上海市对外服务有限公司 特殊检查申请单     注：办理医疗费报销手续时，本申请单请附在申报材料中。     特殊检查项目列举        CT（计算机断层术）、MRI（磁共振成象）、DSA（数字减影血管造影术、ECT（放射性核素发射计算机断层术）、动态心电图、心脏电生理检查图、电腭图、语图仪分析、超声内镜、电子胃镜、电子乙结肠镜、电子全结肠镜、电子胆道镜、电子气管镜、电子小肠镜、免疫酶标、部分化验等一次性检查、化验价格在500元以上的需进行事先申请。 上海市对外服务有限公司 医疗保障服务中心 年 月 日 打印此页（PDF文件）（Acrobat阅读软件下载）