常见责任免除项目

       1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊:

例:各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需(色)门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫站,机关、研究院(所)、大专院校门诊部、国医堂等。

如:特需医院(门诊):曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等;

中外合资医院:如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等;

民办医院:如上海博爱医院、上海浦东新区杨思医院、衡山虹妇幼医院(原上海市虹口区妇幼保健院)、上海强生医院、南京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院、北京弘医堂中医医院、北京同仁堂中医医院等。

被取消指定医院:中国人民解放军第四一一医院妇科诊疗中心(门诊)、生殖泌尿中心(门诊);中国人民解放军第八五医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第二五四医院泌尿科、妇科。

2、自理费用:

例:挂号费、高于当地医保规定标准的诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需(色)门诊、特需病房的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、中药滋补膏方、不成方的中草药费、手写发票等。

      3、下列疾病和治疗的费用:

    1)因打架、醉酒、吸毒、非计划生育、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。

    2)各种整容、健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目。

    3)各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。

    4)各种不育(孕)症,治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,性功能障碍,输卵管检查、治疗等诊疗项目。

    5)下列情形:验光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着(黄褐斑)治疗、痤疮治疗(按摩、面膜、挑治、激光等)、疤痕修复、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、治疗白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓(不良)、身材矮小、肥胖、心理、行为检测、评估、治疗。

6)美容性洁齿、种植牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙等发生的医疗费。

7)矫形治疗:如口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。

    8)超过医保规定的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材。

    9)各种医疗咨询,心理咨询,医疗鉴定,康复医疗费,各类鉴定费、验伤费。

    10)各种体检(含婚前检查、孕前检查、未建孕妇联系卡之前的产检、考证体检等),疾病普查、预防针(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。

    11)医保《基本诊疗项目》规定以外的检查治疗,如:临床基因扩增PCRDNARNA检验),正电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,乳房微创手术、特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法等。

    12)各种矫形、健美器具,如:拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

    13)各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、胎儿筛选及各种筛查项目。

14)不可单独收费的一次性医用材料。

15)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜等)的麻醉费、无痛人流麻醉费。

16)未婚女职工因妊娠、异位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。

17)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。

18)无相关主述、疾病诊断的病史直接配药或取药的,代诊或代配药的。

19)赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。

20)员工应当使用社保卡/医保卡而未使用的,未提供医保专用正式发票的。

21)预防、检查、疗养、康复性质的住院费用。

22)所患疾病不需要住院或长期住院治疗。

23)员工诊病过程中有名不符实行为。

24首次投保前患未治愈疾病。

4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用

更新时间:2015-04-07