《中国员工团体健康保障计划》 目 录(2016年新版)

    • 根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险公司团体医疗保险条款》,结合本公司推出的《中国员工团体健康保障计划》,特拟定本办法。

      第一条  适用对象

      凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》并选择A类医疗保障项目且参保单位已经缴费的中国员工,均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下,身体健康且正常工作者,均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十种重大疾病者不能作为被保障人。

      第二条  如实告知

      订立合同时,本公司应向参保单位明确说明合同的条款内容,并可以就参保员工的有关情况提出书面询问,员工应当如实告知。

      员工故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,本公司对由此而发生的医疗费用不予给付。

      员工应当仔细阅读并认可本公司《中国员工团体健康保障计划》的理赔条款及注意相关免责事项。

      第三条  就诊范围

      中国大陆境内。

      第四条  就诊指定医院

      1、门诊:公立的二级以上(含二级)医保定点医院,亦可就近指定一家公立的一级(社区卫生服务中心)医保定点医院,未指定的,默认第一次就诊的一级医院作为指定医院(如指定医院更改的,应在申请理赔时一并提交变更申请并说明理由)。

      2、急诊:公立的一级(社区卫生服务中心)以上医保定点医院。

      急诊范围:

      诊医疗费用赔偿需提供盖有急诊章的医疗费用收据且符合下列情况:

      1)高热(成人38.5度,小儿39度以上);

      2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

      3)各种原因的休克;

      4)昏迷;

      5)癫痫发作;

      6)严重哮喘、呼吸困难;

      7)严重胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

      8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

      9)各种原因所致急性出血;

      10)急性泌尿道出积血,尿闭,肾绞痛;

      11)各种急性中毒(食物或药物中毒),各种意外(触电、溺水);

      12)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤;

      13)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

      14)五官及呼吸道、食道异物;急性眼痛、眼红或眼肿,突然视力障碍者以及眼外伤。

      3、住院:公立的二级以上(含二级)医保定点医院(不含联合病房)。

      定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。

      未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质(未评级)的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院,由此发生的医疗费用不予给付。

      公立医院:指非营利性的公共医疗服务机构。

      第五条  门急诊、住院医疗费给付标准

      当地已实施医保的,按当地医保规定持卡就诊,符合医保范围合理且必要的个人自负部分100%给付。如当地未实施医保的或不能提供当地医保相关规定的,按上海城保医保规定给付。未参加当地城保的门诊及住院费用,应由医保统筹支付部分不予给付,可参照上海城保规定给付个人自负部分(三十种重大疾病不予赔付)。

      第六条  女性员工生育与计划生育医疗费给付标准

      1、属计划生育(放环、取环、人流、引产、绝育及复通手术)的医疗费:参加当地生育保险的由生育保险统筹支付,未参加的可给付符合生育保险范围的费用。

      2、属计划生育的符合医保或生育保险范围的产前、产后检查费用可予以给付。

      3、属计划生育的住院分娩费用:参加当地社会医保、生育保险的员工,可到指定的经办机构申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴。凡生育费用(符合当地医保范围内个人自负部分)超过生育医疗费补贴的部分可予以给付;未参加当地社会医保、生育保险的员工,符合计划生育的住院分娩费用,按照上海城保医保范围,给付符合上海城保医保范围的个人自负部分(应由统筹支付部分不予给付)。

      第七条  申请理赔手续

      1、中国员工申请理赔,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部办理。

      2、理赔所需资料:

      1)填写《医疗理赔申请单》(所有项目均为必填项)。

      2)门急诊理赔资料:病历及病历封面复印件、医疗费收据原件和费用明细,若有进行检验项目的还需提供检验单复印件,并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

      3)住院理赔资料:出院小结复印件、医疗费收据原件、医疗费用明细清单复印件。

      4)产检理赔资料:孕妇手册上的孕检记录复印件(孕妇大卡记录复印件)、孕妇手册封面复印件(孕妇大卡封面复印件)、医疗费收据原件和费用明细。

      5)理赔计划生育医疗费用还需提供结婚证复印件。

      6)需长期治疗的慢性病(高血压、冠心病、糖尿病等)、肝炎、肾炎首次申报时须提供详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。

      7)有他方理赔的,提供他方理赔的赔付明细。

      8)异地急诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件,还需提供收据原件的复印件、病历、检查报告及费用清单的复印件。

      第八条  理赔须知

          1、持卡就医:凡参加社会医保缴纳者,门急诊及住院必须按当地医保规定持社(医)保卡就医,未持卡就医的医疗费用不予给付。

      2、门急诊药量:门诊一般不超过七天,急诊不超过三天,慢性疾病十四天,对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性疾病(高血压、糖尿病等)不超过三十天,超过规定药量费用不予给付,药量尚有结余的重复配药不予给付。

      3、处方配药:就诊医院处方只能在该医院药房配取,外配处方或自行购药,不予给付。如果因病情急需(急诊、抢救)、医院药房又无该种药品,必须到药房购买的,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章并持社(医)保卡结算。

      4一级(社区)医院:可在工作单位或居住地附近指定一家公立医院。住院、中医和理疗、康复的配药、治疗费用(如针灸、推拿等)不予给付。

          5、产前检查可赔项目:产科检查、血型(ABORH)检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、三对半、肾功能、心电图、淋球菌培养、脱落细胞学检查、B超(常规产科项目,胎儿排畸筛查除外)、胎心多普勒、糖尿病筛查(糖耐量除外)、梅毒筛查(RPR)、HIV、营养咨询、胎儿监护、唐氏筛查(仅限一次)、支原体、衣原体。

      6、医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。

          7、多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司已赔付的医疗费用本公司不再重复给付。

          8、理赔起算日:以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。

      9、理赔失效日:参加保障的参保单位与上海外服签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除员工聘用关系之日。

      10本医疗保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾期未支付的,本保障责任即行终止。

      11、申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,最长时效不可超过就诊之日起二年。

      第九条  责任免除

          1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊:

      例:各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需(色)门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫站,机关、研究院(所)、大专院校门诊部、国医堂等。

      如:特需医院(门诊):曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等;

      中外合资医院:如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等;

      民办医院:如上海博爱医院、上海浦东新区杨思医院、衡山虹妇幼医院(原上海市虹口区妇幼保健院)、上海强生医院、南京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院、北京弘医堂中医医院、北京同仁堂中医医院等。

      被取消指定医院:中国人民解放军第四一一医院妇科诊疗中心(门诊)、生殖泌尿中心(门诊)、五官科;中国人民解放军第八五医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第二五四医院泌尿科、妇科;中国人民武装警察部队上海市总队医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第四五五医院五官科、妇科、呼吸内科;上海第九人民医院针灸科;中国人民解放军一六一医院妇科;上海一0八医院;上海计生所医院等。

          2、自理费用:

      例:挂号费、高于当地医保规定标准的诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需(色)门诊及特需病房的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、中药滋补膏方、不成方的中草药费、手写发票等。

          3、下列疾病和治疗的费用:

          1)因打架、醉酒、吸毒、非计划生育、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。

          2)各种整容、健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目。

          3)各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。

          4)各种不育(孕)症,治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,性功能障碍,测排卵,输卵管检查、治疗等诊疗项目。

          5)下列情形:验光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着(黄褐斑)治疗、痤疮等疾病面部治疗(按摩、面膜、挑治、激光等)、疤痕修复、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、治疗白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓(不良)、身材矮小、肥胖、心理、行为检测、评估、治疗。

      6)美容性洁齿、种植牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙等发生的医疗费。

      7)矫形治疗:如口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。

          8)超过医保规定的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材。

          9)各种医疗咨询,心理咨询,医疗鉴定,康复医疗费,各类鉴定费、验伤费。

          10)各种体检(含婚前检查、孕前检查、未建孕妇联系卡之前的产检、考证体检等),疾病普查、预防针(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。

          11)以下检查治疗项目,如:临床基因扩增PCRDNARNA检验),正电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,乳房微创手术、特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法等。

          12)各种矫形、健美器具,如:拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

          13)各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、胎儿筛选及各种筛查项目。

      14)不可单独收费的一次性医用材料。

      15)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜等)的麻醉费、无痛人流麻醉费。

      16)未婚女职工因妊娠、异位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。

      17)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。

      18)无相关主述、疾病诊断的病史直接配药或取药的,代诊或代配药的。

      19)赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。

      20)员工应当使用社保卡/医保卡而未使用的,未提供医保专用正式发票的。

      21)预防、检查、疗养、康复性质的住院费用。

      22)所患疾病不需要住院或长期住院治疗。

      23)员工诊病过程中有名不符实行为。

      24首次投保前患未治愈疾病。

      4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用

      第十条  异地就诊理赔

      1、异地就诊,只可理赔急诊费用。持卡员工应按照当地医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔,当地医保无门急诊费用零星报销规定的除外。

      2、参加当地社会医保缴纳,并且当地已实施就医关系转移政策,长期(半年以上)在异地工作并需在异地就诊的员工,应先向当地医保经办部门申请办理“在职职工就医关系转移”手续,办妥后,在异地所发生的门急诊和住院费用,应按照医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔。

      3、对于工作地不固定的员工,在异地工作不超过半年(出差除外)或当地医保无门急诊就医关系转移规定的,可在常住工作地就近指定一家公立的二级(含二级)以上医保定点医院进行一般疾病的门诊就医(不含住院及门诊大病),并提前报外服健康管理中心健康保障部备案。

      第十一条  约定需求项目

      非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      第十二条  免责期

      新签约商社、企业设30天免责期。

      第十三条  服务标准与理赔承诺

      1、服务标准:热情、专业、透明、诚信

      2、理赔承诺:

      对于申请资料齐全,性质明确的医疗费用一般于申请材料齐备之日起七个工作日理赔到账。

      第十四条  效力、解释和修改

      本办法自二O一六年四月一日起生效实行,二O一六年四月一日以前发生的医疗费用,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿保险股份有限公司上海分公司、上海市对外服务有限公司健康管理中心健康保障部负责解释。

      本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款有调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。