《中国员工团体健康保障计划》 目 录(2016年新版)

    • 根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险公司住院补贴保险条款》,结合本公司推出的《中国员工团体健康保障计划》,特拟定本办法。

      第一条 适用对象

      凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》,选择B类住院补贴保障项目并且参保单位已经缴费的中国员工,均属本办法的适用对象。

      第二条 保障范围

      适用对象参保后因意外、疾病、生育发生的合理且必需的住院治疗均属本办法的保障范围。

      第三条 就诊范围

      中国大陆境内。

      第四条 指定医院

      本住院补贴保障就诊医院范围,应限《医疗保障实施办法》中的住院就诊指定医院。

      第五条 住院补贴给付标准

      在保障有效期内,每一保障年度,适用对象因意外、疾病、生育合理且必需的住院治疗累计在180天内,每天依参保选项分别给付人民币100元、150元或200元住院补贴。保障年度指自然年度。

      第六条  申请理赔手续

      已参加住院补贴保障项目的员工,在申请住院费用理赔的同时自动给付住院补贴,无需另外填写申请材料。

      第七条  理赔须知

      1、理赔起算日:以上海外服收到适用对象所服务的参保单位支付的参加保障

      费用之日起。

      2、理赔失效日:参加保障的参保单位与上海外服签定的《劳务合同》中约定

      的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日。

      3本保障费由中国员工所服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾期未支付的,本保障责任即行终止。

      4、申请理赔期限:一般情况下,自出院起60天内应申请理赔,最长时效不可超过就诊之日起二年。

      第八条  责任免除

      住院补贴保障范围限《医疗保障实施办法》中规定的住院保障责任范围。由下列情形之一导致的住院,本公司不负赔付责任。

      1、入住不属于医保范围及观察室和本办法规定的医院或病房。

      2、各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院。

      3、预防、检查、疗养、康复住院及非病理性原因的住院治疗。

      4、参加医保的适用对象未持社(医)保卡住院结算的。

      5、未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物。

      6、员工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

          7、员工服用、吸食或注射毒品。

          8、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

          9、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

          10、员工感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间。

          11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

          12、核爆炸、核辐射或核污染或由此引起的疾病。

        13、受酒精、管制药物的影响而导致的意外。

      14、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

      15、所患疾病不需要住院或长期住院的

      16、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。

      第九条  约定需求项目

      非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      第十条  免责期

      新签约商社、企业设30天免责期。

      第十一条效力、解释和修改

      本办法自二O一六年四月一日起生效实行,二O一六年四月一日以前发生的住院,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿保险股份有限公司上海分公司、上海市对外服务有限公司健康管理中心健康保障部负责解释。

      本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。