《中国员工团体健康保障计划》 目 录(2016年新版)

    • 根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险股份有限公司团体医疗保险条款》和国家计划生育政策,结合《中国员工团体健康保障计划》,特拟定本办法。

      第一条  释义

      连带子女:是指员工符合国家计划生育的婚生子女一名或多名。

      第二条  适用对象

      凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》,子女身体健康、未曾患三十种重大疾病且参保单位选择B类连带子女保障项目并已经缴费的,以及员工连带多名子女按约定缴费的,均属本办法的适用对象。连带子女报销至18周岁(16-18周岁需提供学校在读证明)。

      第三条  保障范围

      凡适用对象的连带子女发生的符合医保范围的门急诊、住院费用,以及适用对象的连带子女的托费,均属于本办法的保障范围。

      第四条  就诊范围

      中国大陆境内。

      第五条   就诊指定医院

      1、门急诊:公立的一级(社区卫生服务中心)以上医保定点医院。

      2、住院:公立的二级以上(含二级)医保定点医院(不含联合病房)。

      若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。

      未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质(未评级)的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院,由此发生的医疗费用不予给付。

      公立医院:指非营利性的公共医疗服务机构。

      第六条   医疗费给付标准:

      已参加当地《城镇居民基本医疗保险》的中国员工连带子女应持卡(册)就医。纳入当地居保统筹支付的门急诊或住院费用,其个人自负部分按100%给付。

      当地未实施《城镇居民基本医疗保险》,门诊(部分项目)或住院尚未实施统筹支付的,给付符合当地医保范围内个人自负部分50%。

      住院期间少儿基金已支付的费用,不重复给付。先天性疾病每一保障年度(按上海医保年度),最高给付人民币10,000元。

      先天性疾病释义:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴幼儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

      第七条  托费理赔给付标准

      每月最高给付人民币50元。托费收据金额小于人民币50元的,按实数额给付。

      第八条  申请理赔手续

      1、申请理赔,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部办理。

          2、理赔所需资料:

      1托费:申请子女托费应填写《子女托费申请单》,托费收据原件(须正规教育部门当月开具的),收据上需注明收费的实际月份,如未注明实际月份,需另出具入托机构的相关证明。首次申请时,请附子女出生证明复印件。

      2)申请医疗费理赔应填写《员工子女医疗理赔申请单》,首次申请时,请附子女出生证明复印件。

      门急诊理赔资料:病历及病历封面复印件、医疗费收据原件和费用明细,若有进行检验项目的还需提供检验单复印件,并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

      住院理赔资料:出院小结复印件、医疗费收据原件、医疗费用明细清单复印件。

      3)提供其它机构或保险公司开具的分割单理赔的,需同时提供收据原件的复印件;有他方理赔的,提供他方理赔的赔付明细。

      4)参加当地《城镇居民基本医疗保险》的,在异地发生的急诊或急诊住院费用,应按照当地医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔。异地急诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件,还需提供收据原件的复印件、病历、检查报告及费用清单的复印件。

      5外服双职工员工子女的医疗费理赔申请:一方提供收据原件,另一方提供收据复印件,分别填写理赔申请单,双方同时提交理赔申请材料。

      第九条  理赔须知

      1、持卡就医:凡参加城镇居民医疗保险的,门急诊及住院必须按当地医保规定持卡(册)结帐。

      2、门急诊药量:门诊一般不超过七天,急诊不超过三天,慢性疾病十四天,对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性疾病(高血压、糖尿病等)不超过三十天,超过规定药量费用不予给付,药量尚有结余的重复配药不予给付。

      3、各种化验:疾病性检查、化验,申请赔付时应附检查、化验报告。

          4、处方配药:就诊医院处方只能在该医院药房配取,外配处方或自行购药,不予给付。如果因病情急需(急诊、抢救)、医院药房又无该种药品,必须到药房购买的,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

      5、医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。

      6、多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司或医保统筹、少儿基金已赔付的医疗费用本公司不再重复给付。

          7、理赔起算日:以上海外服收到参加外服保障单位支付的参加保障费用之日起。

      8、理赔失效日:参加保障的参保单位与上海外服签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除员工聘用关系之日。

      9本连带子女保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾期未支付的,本保障责任即行终止。

      10、申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,最长时效不可超过就诊之日起二年。

      第十条  责任免除

          1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊

      例:各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需(色)门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫站,机关、研究院(所)、大专院校门诊部、国医堂等。

      如:特需医院(门诊):曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等;

      中外合资医院:如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等;

      民办医院:如上海博爱医院、上海浦东新区杨思医院、衡山虹妇幼医院(原上海市虹口区妇幼保健院)、上海强生医院、南京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院、北京弘医堂中医医院、北京同仁堂中医医院等。

      被取消指定医院:中国人民解放军第四一一医院妇科诊疗中心(门诊)、生殖泌尿中心(门诊)、五官科;中国人民解放军第八五医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第二五四医院泌尿科、妇科;中国人民武装警察部队上海市总队医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第四五五医院五官科、妇科、呼吸内科;上海第九人民医院针灸科;中国人民解放军一六一医院妇科;上海一0八医院;上海计生所医院等。

          2、自理费用:

      例:挂号费、高于当地医保规定标准的诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需(色)门诊及特需病房的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、中药滋补膏方、不成方的中草药费、手写发票等。

          3、下列疾病和治疗的:

          1)因交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用。

          2)各种整容、健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目。

          3)各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。

          4)先天性疾病超过理赔限额部分。

          5下列情形:验光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着、痤疮等疾病面部治疗(按摩、面膜、挑治、激光等)、疤痕修复、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、治疗白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓(不良)、身材矮小、心理、行为检测、评估、治疗。

      6)美容性洁齿、种植牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙发生的医疗费。

      7)矫形治疗:如口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。

          8)超过医保规定的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药,动物及动物脏器,中药材炮制的药酒,血液制品,蛋白类制品,部分中药材。

          9)各种医疗咨询,心理咨询,医疗鉴定,康复医疗费,各类鉴定费、验伤费。

          10)儿保体检(验血费、预防接种疫苗)等各种体检,预防针(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。

          11)以下检查治疗项目,如:临床基因扩增PCRDNARNA),正电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,乳房微创手术、特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法等。

          12)各种矫形、健美器具,如:拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

          13)各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、各种筛查项目。

      14)不可单独收费的一次性医用材料。

      15)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜等)的麻醉费。

      16)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。

      17)无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的。

      18)赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。

      19)员工子女异地就诊的(急诊除外)。

      4本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用

      第十一条  约定需求项目

      非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      第十二条  免责期

      新签约商社、企业设30天免责期。

      第十三条  效力、解释和修改

      本办法自二O一六年四月一日起生效实行,二O一六年四月一日以前发生的连带子女费用,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿股份有限公司上海分公司、上海市对外服务有限公司健康管理中心健康保障部负责解释。

      本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。